Vad är kvalité?

 Vad är kvalité?

Jag var på en föreläsning, med flera olika föreläsare vars övergripande tema var "Vad är kvalitét?", som främst riktade sig till sjukvårdspersonal, och som hade flera olika föreläsare.

Den första föreläsaren var idéhistorikern Sven-Eric Lidman som föreläste om "Äkta kvalitéer och falska".

Han förklarade om hur man ska göra skillnad på kvalité och kvantitet och att de ofta hänger när samman.

Äkta kvantiteter

Äkta kvantiteter anger dimensionerna något bättre än nyanserade verbala och beskrivande ord. T ex är inte "Sverige har en liten befolkning" särskilt bra uttryck eftersom det inte säger särskilt mycket. Bättre är att säga att vi har 9 miljoner invånare.

Dagens samhälle är i stort behov av mycket och många exakta uträkningar för att fungera. Ett exempel är vanlig belysning i ett hus.

Exempel på äkta kvaniteter

1950 tjänade de högst avlönade 26 gånger mer än en arbetare

1980 tjänade han 9 gånger mer

Idag tjänar han 51 gånger mer

Pseudokvantiteter

Mindre exakta än nyanserade verbala omdömen.

Enkla pseudkvantiteter: Siffran vid en recension av en film. Åtföljs den av en text som säger något om filmen som du kan relatera till så blir den mer nyanserad. Siffran i sig säger inget om vad filmen handlar om, något som är viktigt för de flesta av oss anser som avgörande om en film ska vara bra.

Sammansatta pseudokvantiteter

Det är något som invaderar den offentliga sektorn och som innehåller flera kvantiteter, både äkta- och/eller pseudokvantiteter, som fogas samman för att säga hur bra eller dåligt något är.

Pseudokvantiteter i praktiken

Exemplet "Polisens pinnar". Pinnarna mäter antalet utförda "handlingar" av polisen.  Väljer man att lägga tid på att få fast en knarklangare, som indirekt skapar mycket kriminalitet indirekt, så är det svårt att mäta hur många "pinnar" det är värt i förväg, för att kunna mäta exakt hur mycket det är värt i "pinnar" jämfört med att ta rattonykterhetsprov. Den ena pinnen är inte den andra lik och funkar bäst för att mäta kvantitet, inte kvalitét.

Angående vårdcentralernas kvalitet. Mätningar visar ofta att de vårdcentraler som har många äldre blir mindre effektiva. Men äldre har oftast fler och svårare sjukdomar än unga. Liknande gäller även undervisningssektorn, där det som spelar in är vad som viktas och vad som faktiskt mäts.

Rankning av universitet: Grundmått i forskningskvalitet. Ett mått att mäta, som man använder, är hur många publicerade artiklar och citat man har i medicinska tidsskrifter. Shanghais universitet mäter även hur många medicinpris man får. Frågan är då hur många artiklar är ett Nobelpris värt? Hur jämför man?

Vissa universitet mätte även ryktet för att ranka universitetens kvalité. Ett exempel är på hur man vid en enkät frågade hur många som ansåg att Princetons juristutbildning hade hög status, något som drev upp det välkända och välrenommerade universitetets status. Problemet var bara att vid tillfället hade man inte den typen av juristutbildning som frågan gällde.

New Public Management

Den offentliga sektorn ska bli lika effektiv som den privata. Antalet åtgärder som utförs mäts. Ska ske genom kvalitetssäkringar som i praktiken innebär att kvaliten uttrycks i pseudokvantiteter.

Kontrollerna kräver tid, kraft, personal och det innebär att den inkräktar på den egentliga verksamheten - att få människokr friskare. Det gör också att det blir svårt att effektivisera när det handlar om människor och inte produkter.

Anser att begreppet "kund" är dåligt eftersom man har större tillit till sjukvården och läkare än till sin Ica-handlare, eftersom läkaren till skillnad från affärsinnehavaren inte förväntas trösta och bota dig, något som är viktigare än att få bra produkter. Det är mycket annat som är viktigt för människor än en viss kvantitet, i synnerhet när det gäller sjukvård.

De verkliga problemen

Segregationen och en lössläppt ekonomisk utveckling i samhället, konkurrens i den offentliga sektorn och vinstdrivande företag, som inte plöjer ner vinsten i den egna verksamheten.

Exemplet Carema visar på att Riskkapitalister har blivit Fegkapitalister, som enbart går efter säkra och stora avkastningar.

Tillnyktring på väg?

Växande kritik av New Public Management och vinster av skattemedel. Det kommer mer och mer ett valartikulerat försvar för professionens frihet, att låta t ex läkare och lärare, som kan sina yrken, själva få avgöra vad som är det bästa för de människor som behöver deras utförande av arbete.

Ett nytt sätt behövs att se och mäta välfärd på i förhållande till ekonomisk tillväxt. Man talar idag aldrig om framsteg, utan hellre om tillväxt, trots att tillväxt enbart är ekonomisk, som kan ske på sätt som inte alls ger några framsteg.

Nästa föreläsare var Åke Thörn, som är läkare och bland annat jobbar för enheten för arbetslivshälsa.

Hans föreläsning handlade bl a om Evidensbaserad Medicin (förkortad EBM)

Först måste man konstatera att fullständig kunskap inte existerar. Man får göra avvägningar hela tiden. När kunskapen är osäker så använder man sig av erfarenheten. Mer tvivel på eget omdöme kräver mer kriterier. Man ska inte glömma "Kraften i de egna händerna", vilket gör att många tappat tron på sina egna sinnen.

Vår tids rädsla för allvar

I vår tid missbrukas kunskapen eller möjligheterna av att dra slutsatser av kunskaperna av samma anledning som alkoholister missbrukar alkohol. För att slippa se verkligheten som den är.

Vetenskapen kan vetenskapligt bevisa att krig är dåligt för befolkningen och att nicaraguanska barn som lever på soptippar med att samla sopor får värre yrkesskador än andra barn. Både och är meningslösa välkända faktum att undersöka.

Vetenskaplig stringens mot praktisk relevans - Man vet att krig och fattigdom är negativt, men vetenskapen riskerar göra det osäkert och tveksamt, genom att undersöka det.

Sjukförsäkringen 1997

Sjukförsäkringen förändrades 1997 och renodlades. Den bedömningen gjorde att man bortsåg från sammanhanget och situationen för den sjuka. Man såg enbart sjukdomen och isolerar människans så att hon plötsligt bara består av organ och inget inre själsligt liv, trots att "ingen människa är en ö".

Rättssäkerhet skapar i omdömesgill lagtolkning

Formellt korrekta beslut är otillräckliga för rättsäkerhet. Lagens generella regler måste tillämpas med skälighet. I renodlingen av objektifieringen av sjukdomsbegreppet försvann individen och rättsäkra beslut kan inte tas.

För rättssäker tillämpning av EBM

Evidensbaserade medicinens bakgrund:

Resultatrörelsen: Riktlinjer, registrering av variabler av behandling och komplikationer. Dödligheten kan upptäckas bland variationerna i resultatet.

EBM-rörelsen: Kritisk granskning och klinisk epidemiologi. Slumpmässigt utförda kliniska prövningar.

Utveckling av EBM

Den uppstår av spänningarna mellan praktisk relevans och vetenskapliga metoder.

Läkararbete bygger på att balansera klinisk erfarenhet med vetenskaplig kunskap, helst evidensbaserad.

Evidensbaserad medicin ger tillgång till generell kunskap, som läkaren anpassar till den enskilde patientens behov.

Farhågor finns att evidensbaserad medicin kan leda till en standardiserad klinisk praktik med sämre anpassning till varje särskild patients individuella behov. Den riskerar också att bli ett verktyg för politisk-administrativ kontroll och styrning av vården.

En sådan utveckling minskar tilliten till evidensbaserad medicin, vilket vore olyckligt. Att bejaka och vid varje given tid diskutera såväl läkararbetets som den medicinska vetenskapens inneboende osäkerhet skulle kunna bidra till att undvika en sådan.

Kvalitetsregister - guldgruva eller träsk?

Föreläsare var Marie Wedin ordförande på läkarförbundet och ortoped och specialist på knän.

New Public Management

Det som går att mäta, mäts inom svensk sjukvård.

Register över knän inom sjukvården - Vad mäts?

Kvalitetsregister för knäna började som "produktuppföljning" om hur man gör det så bra som möjligt för patienterna och vad som har fungerat för dem. Idag finns det ca 60 register.

Nu används den mer och mer allmänt för att användas som ett administrativt styrinstrument. Risken är att man tappar förmågan att styra den medicinska processen efter den unika individen och dess behov. Den registrerar även känsliga uppgifter för patienten och kränker dess integritet.

Registerna startades från början av eldsjälar och har gett upphov till framgångsrik forskning och utveckling för patienternas bästa. Nu vill man mer och mer utnyttja den högre och koppla ersättningssystemen till den, vilket gör att man i högre grad rättar innehållet man lämnar i registerna efter det som ger ens egen enhet högre finansiering, framför det som är bäst för patienter och framtidens forskningar. På sikt riskerar det skapa misstro för registerna.

Till det är den oerhört underfinansierad, vilket också påverkar möjligheten att få relevanta data.

Istället för att betala per registrerad behandlingsdata som föreslås enligt en utredning, så bör de istället ersättas med hur patienternas individuella behandlingsmål uppfylls med hjälp av relevant medicinskt omhändertagande.

Genom åren har kvarten man har för sin patient förändrats, vilket påverkar även registerna, som i sin tur påverkar även vården. Dokumentationens andel är mycket högre idag än tidigare.

SKL är inte lämpliga för att ha hand om de här registerna, som har föreslagits,  då de skulle granska de egna medlemmarnas verksamhet. Det behövs en tydlig styrning och påverkan av läkarprofessionen i de här registerna även i fortsättningen.

Individualiserad och systematisering av medicin

Risken är att man skapar en process för alla patienter, trots att det finns individuella skillnader och att man får mer och mer individualiserad medicin, för att mediciner inte bara ger olika biverkningar för olika patienter, utan i många fall även olika verkningar eller verkningsgrad.

Exempelvis så kan en 26- och 86-åring lida av samma sjukdom, men på grund av ålder ha olika läkeprocess och behov av vård och medicinering.

Risken finns också att patientens inflytande går miste, att den professionella friheten att välja bort vissa behandlingar och möjligheten för patientent att lita på läkaren försvinner, om man hela tiden följer ett ersättnings och övervakningssystem som är gjort för något annat än patientens bästa. Mötet mellan patient och läkare är oerhört viktigt och det är där själva sjukvården faktiskt inträffar.

När guldet blev till sand

Departementet och SKL styr registreringen åt fel håll.

Exempelvis så skrivs tre strokepatienter av tio ut med yrseldiagnos. Man hamnar utanför registerna om man inte registrerar patienterna rätt. Det kan göras medvetet för att få tillgång till mer resurser.

Registerna är gjorda för att få ökad kunskap och inte för att få en inkomst eller bestraffning om man gjort något fel på de 40 journaler, av åtskilliga tusen, som kontrolleras vart tredje år.

Registerna är övervakarnas intresse och inte professionens, vilket är allvarligt.

Inga helt anonyma kommentarer släpps igenom!